De flesta håller säkert med om att det är viktigt med kompetenta medarbetare. Men hur många arbetsgivare ser nyttan i att medarbetarna kan grunderna i rotorsaksanalys, exempelvis metoderna ”5 Varför” eller ”Fiskbensdiagrammet”. Här är en berättelse om en blåsig dag på fjället. En berättelse som visar att kunskap i rotorsaksanalys kan förhindra väntan, köer och missnöjda kunder, i ett redan ogynnsamt läge.
Skidsugna gäster
Jag befann mig i fjällen tillsammans med familjen. På programmet den här soliga men blåsiga dagen stod utförsåkning. Vindstyrkan var 25 meter per sekund i byarna vilket ledde till att samtliga sittliftar var stängda och endast knapp- och bygelliftar kördes. Det här skapade nya flöden i anläggningen, med köer som följd. Vädret skulle bli sämre under dagen varför vi var på plats tidigt vid en lift på baksidan av fjället. Vid just den liften var det lä och det hade flera skidsugna gäster uppmärksammat och trots den hårda vinden begett sig ut i skidbacken.
Liften var av typen knapplift, ni vet en sådan som man greppar själv och där man sitter på en tallrik.
Serviceteknikern kommer
Vi var plats när liften öppnade men dessvärre började problemen nästan direkt. Knappliften var helt full när den stannade och 75 personer stod plötsligt stilla. Försök till återstart gjordes vilket fick till följd att liften ryckte till, men den startade inte. Flera täta försök gjordes för att få i gång liften gjordes, alla utan framgång. En servicetekniker tillkallades och efter ungefär fem minuter kom teknikern på en snöskoter. Nu gjordes ett nytt startförsök och liften gick i gång. Vi startade vår färd uppåt igen men efter ungefär en tredjedel av sträckan stannade liften återigen. En ljudsignal ljöd som varning innan varje försök och till slut startade färden återigen. Efter att vi färdats uppåt ungefär två tredjedelar av den totala sträckan blev det stopp ännu en gång. Ny väntan innan färden återigen återupptogs.
Noterade orsaken
Väl uppe på toppen av backen stämde vi av köldläget och konstaterade att åtminstone några åk var möjliga. Vi var på läsidan av fjället och förutsättningarna i pisten var bra trots att vinden i omgångar letade sig ner till pistens lägre delar. Vid vårt stopp noterade jag orsaken till de återkommande stoppen. När man har kommit upp med liften och ska stiga av släpper man medbringaren. Med hjälp av en fjäder rullas linan upp och medbringaren med stång och tallrik åker upp i sitt hemmaläge. Om linan av någon anledning inte lindas upp kan medbringaren och linan trassla in sig i vändstationer som i sin tur kan resultera i skada på både tallrik, stång, vändhjul och vajer. För att systemet ska känna att medbringaren lindats upp som den ska finns säkerhetsfunktioner.
Liften stängs helt
Vid avstigningen hann jag se att inlindningen av linan gick trögt och att vissa medbringare lindades upp med nöd och näppe. En slängande medbringare träffade en stång med lägesbrytare, varpå liften stannade igen. Ett nytt åk inleddes och väl nere hade liftkön börjat växa sig större, nya stopp och nya återstartsförsök. Efter återkommande stopp i liften tar servicetekniker beslutet att stänga liften och därmed samtliga backar på fjällets läsida. Klockan är då 10:45 på förmiddagen.
Analyshjärnan kickar igång
Jag har tre säsongers erfarenhet som liftskötare och ett hängivet intresse för underhållsmetodik och förbättringsverktyg. Då infinner sig en rad frågor och analyshjärnan kickar igång. Vad är grundorsaken till problemet? Skulle man kunnat göra något för att hålla liften igång? Gästerna ville trots allt åka slalom och få nytta av sina dyrt inköpta liftkort.
Olika metodiker
Det finns flera metodiker att ta till vid utförande av rotorsaksanalyser såsom ”FMEA”, ”5 Varför”, ”What if ”och ”Fiskbensdiagram”. Valet av metod brukar bestämmas utifrån problemets komplexitet och hur van man är att utföra rotorsaksanalyser. När personal har liten eller ingen erfarenhet av rotorskansanalys är metoden ”5 Varför” ett bra hjälpmedel. Det skapar också trygghet för individen i nya situationer och minskar risken för förhastade beslut som kan leda till följdfel och personrisker.
Metoden går ut på att man ställer frågan ”Varför?” fem gånger i följd. Varför hände….?, och varför hände…?, osv. Erfarenhet visar att man i många fall har funnit grundorsaken redan vid den tredje ”Varför-frågan”.
Avhjälpande och korrigerande
Hade metoden ”5 Varför” kunnat klarlägga rotorsaken till problemet och därigenom identifierat en avhjälpande och en korrigerande åtgärd? Med avhjälpande åtgärd menas att omgående vidta en åtgärd för att liften skulle kunna fortsätta gå. En korrigerande åtgärd förhindrar att hela händelseförloppet upprepas i framtiden.
5 Varför-metoden
Låt oss utföra rotorsaksanalysen med 5 Varför-metoden. Fråga ett blir: varför stannade liften? Svaret blir att den stannade på grund av att säkerhetslinor eller stänger med lägesbrytare påverkades.
Fråga två: Varför påverkades säkerhetslinan eller stång med lägesbrytare? De påverkades för att medbringaren inte lindades upp. Fråga tre blir följaktligen: Varför sker inte upplindningen? Fjädern i medbringaren är utmattad och har inte den spänst som de borde ha. Fråga fyra: Varför har medbringarnas fjädrar inte tillräcklig spänst? I stort sett alla medbringare var långsamma i sin upplindning vilket skapar flera alternativ. Fel fjädrar kan sitta i medbringarna, det kan finnas ett generellt justeringsfel eller fjädrarna kan vara utslitna.
Felutvecklingstid
En fjäder har en regelbunden felutveckling med felutvecklingstid, kort sagt den blir sämre och sämre och du märker det. Fjäderbrott kan också uppstå men då kommer upplindningen inte fungera alls.
Slutsatsen utifrån denna felutvecklingsanalys är att den troliga orsaken är att fjädrarna generellt är utslitna. Utifrån ett normalspridningsperspektiv kan man utgå ifrån att några av fjädrarna är bättre och andra är sämre. Här var det de sämre som orsakade problemet.
Flera olika svar
Den sista och femte frågan blir således: Varför är de slitna fjädrarna inte är utbytta? Svaret på denna fråga kan troligen besvaras med flera svar. Då liften i fråga används lite eller mycket lite i normalt fall, när fjällets alla liftar körs har man kanske av kostnadsskäl inte prioriterat att byta fjädrarna.
Ett annat alternativ är att det saknas en underhållsplan med tidsatta utbyten av fjädrarna. En variant på den orsaken kan vara att man skall utföra funktionstest på samtliga medbringare för att kontrollera hur upplindningen sker. Denna funktionskontroll har i så fall inte utförts, eller inte åtminstone inte återkommande funktionskontroller.
Minimera felets påverkan
Genom utförande av rotorsakanalys med 5 Varför-metoden har vi nu funnit en trolig orsak till att liften fick stänga kvart i elva på förmiddagen, en solig lördag vecka 9 mitt under pågående sportlov. Fråga fyra och fem hade flera möjliga svar varför metoden ”Fiskbensdiagram” hade varit ett bättre alternativ, åtminstone om man vill dokumentera den utförda analysen. Hade man kunnat göra något för att avhjälpa problemet och fortsätta att köra liften? En åtgärd kunde varit att ta bort de medbringare som inte orkade linda upp. Man kunde helt enkelt ha skurit av de linor som inte orkade linda upp.
Utvärdera underhållet
Jag uppskattar att ungefär 10 av de totalt 154 medbringarna inte orkade linda upp. Att avlägsna dem skulle inneburit en kapacitetsförlust på 6%. Det ska jämföras med att liften stod stilla ungefär 50% av tiden innan kl 10.45. Därefter stängdes den helt av, (100% effektivitetsförlust). Den korrigerande åtgärden, det vill säga det som behöver göras för att problemet inte skall uppstå i framtiden är att se över underhållsplanen. Finns det en underhållsplan? Utförs underhållet? En bra idé är att utvärdera underhållsintervall och metoder. Underhållet kan till exempel behöva tidsbestämda utbyten av fjädrar.
Tillståndsbaserat underhåll
Man bör undersöka möjligheten att införa tillståndsbaserat underhåll. Fjädrar har (som nämns ovan) en felutvecklingstid. Man kommer att märka den bristande funktionen innan funktionen uteblir helt. Att regelbundet undersöka fjädrarnas funktion och enbart byta de fjädrar som inte fungerar är generellt bättre ur ett kostnadsperspektiv. Då undviker man att byta ut delar som fungerar, men åtgärden förhindrar ändå felfunktion.
Sammanfattningsvis
Slutsatsen av en betraktelse i skidbacken en solig men blåsig dag, är att ge personalen grundläggande kunskaper i rotorsaksanalys. Det sparar pengar, ökar kvaliteten i verksamheten, förbättrar arbetsmiljön och i det här fallet hade det också gett nöjdare kunder